使用单位

实验室地址

申请易制毒化学品的用途：

采购商品信息

序号

名称

CAS号

质量（g）

规格

数量

单价(元)

总价(元)

1

2

3

4

5

合计(元)

实验室负责人意见：

签字：

日期：

使用单位审批意见：

签字：

盖章：

日期：