天津农学院化学试剂专用领取单(教学用)（一式两联，正反打印）
（所属种类：A危险化学品、B易制毒、C易制爆、D剧毒）
化学品名称
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CAS号
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所属种类
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规格
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数量
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实验项目名称
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领用人声明
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我保证所领取的化学试剂将完全用于教学及科研实验中。严格遵守国家相关法律法规和学校规章制度，切实做好化学试剂的申领、存贮、使用、标识、处置等工作，建立台账，并及时更新，坚决杜绝被盗、丢失、误领、误用等事件发生，确保化学试剂的使用安全，如有违法行为由本人负完全责任。
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领用单位及地点
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学院室楼房间号
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领用人1（教工）
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联系电话
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身份证号
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领用人2（教工）
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联系电话
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身份证号
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领用单位实验室安全负责人
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联系电话
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学院
主管审核意见
（签字盖章）
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教务处实践教学科审核意见
（盖章）
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第一联：教务处化学药品库房留存发料人：发放日期：编号：
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天津农学院化学试剂专用领取单(教学用)（一式两联，正反打印）
（所属种类：A危险化学品、B易制毒、C易制爆、D剧毒）
化学品名称
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CAS号
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所属种类
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规格
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数量
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实验项目名称
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领用人声明
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我保证所领取的化学试剂将完全用于教学及科研实验中。严格遵守国家相关法律法规和学校规章制度，切实做好化学试剂的申领、存贮、使用、标识、处置等工作，建立台账，并及时更新，坚决杜绝被盗、丢失、误领、误用等事件发生，确保化学试剂的使用安全，如有违法行为由本人负完全责任。
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领用单位及地点
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学院室楼房间号
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领用人1（教工）
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联系电话
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身份证号
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领用人2（教工）
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联系电话
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身份证号
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领用单位实验室安全负责人
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联系电话
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学院
主管审核意见
（签字盖章）
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教务处实践教学科审核意见
（盖章）
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第二联：领用实验室安全负责人留存发料人：发放日期：编号：
